Chirurgie du larmoiement

Comment fonctionnent les voies lacrymales ?

Les larmes sont produites par la glande lacrymale puis réparties sur la surface de l'œil lors du clignement.

Elles sont ensuite évacuées par deux petits orifices situés au bord interne des paupières : les points lacrymaux.

Elles circulent ensuite successivement dans :

• les canalicules lacrymaux ;
• le sac lacrymal ;
• le canal lacrymo-nasal ;
• puis les fosses nasales.

Lorsqu'un rétrécissement ou une obstruction apparaît sur ce trajet, les larmes ne s'évacuent plus correctement et peuvent déborder sur la joue.

En cas d'obstruction plus basse, au niveau du canal lacrymo-nasal, la stagnation des larmes dans le sac lacrymal peut également favoriser des infections.

 

Pourquoi peut-on avoir un larmoiement chronique ?

Un larmoiement persistant ne signifie pas nécessairement que l'œil produit trop de larmes.

Deux grands mécanismes doivent être distingués.

 

Une production excessive de larmes : le larmoiement n'est pas permanent.

L'œil peut produire davantage de larmes en réaction à une irritation.

Cela peut notamment survenir en cas de :

• sécheresse oculaire ;
• blépharite ;
• allergie ;
• atteinte cornéenne ;
• anomalie de position des paupières ou des cils.

Il s'agit alors souvent d'un larmoiement réflexe.

Les voies lacrymales peuvent être parfaitement perméables.

 

Un défaut d'évacuation : le larmoiement est invalidant et quasi permanent

Dans d'autres situations, la quantité de larmes produite est normale mais leur drainage est insuffisant.

L'obstacle peut se situer à différents niveaux :

• au niveau des points lacrymaux ;
• dans les canalicules ;
• dans le sac lacrymal ;
• dans le canal lacrymo-nasal.

Identifier précisément le mécanisme du larmoiement est indispensable avant d'envisager une chirurgie.

 

Quelles sont les causes d'obstruction des voies lacrymales ?

Chez l'adulte, une obstruction acquise du canal lacrymo-nasal peut apparaître progressivement, parfois sans cause identifiable. Elle touche volontiers plus les femmes (70% des cas)

D'autres situations peuvent être responsables d'un défaut de drainage :

• sténose des points lacrymaux ;
• sténose ou obstruction des canalicules ;
• séquelles de traumatisme facial ;
• certaines interventions nasales ou sinusiennes ;
• inflammation chronique ;
• plus rarement, certaines lésions du sac lacrymal ou des fosses nasales.

Le traitement dépend directement du niveau et de la nature de l'obstruction.

 

Dacryocystite : l'infection du sac lacrymal

La dacryocystite correspond à une infection du sac lacrymal, généralement favorisée par une obstruction située en aval.

Elle peut provoquer :

• une douleur à l'angle interne de l'œil ;
• une rougeur, un gonflement, un écoulement purulent
• parfois de la fièvre.

L'épisode infectieux aigu nécessite une prise en charge médicale adaptée.

Lorsque l'obstruction persiste, un traitement chirurgical peut ensuite être proposé afin de rétablir le drainage et de diminuer le risque de récidive.

 

Quels symptômes peuvent évoquer une obstruction des voies lacrymales ?

Plusieurs signes peuvent orienter vers un défaut de drainage :

• larmes coulant régulièrement sur la joue ;
• besoin fréquent d'essuyer l'œil ;
• vision brouillée par le film lacrymal ;
• sécrétions répétées ;
• infections à répétition ;
• gonflement ou masse à l'angle interne de l'œil.

Un bilan spécialisé permet alors d'identifier la cause du larmoiement.

 

Le bilan avant une chirurgie du larmoiement

Le bilan commence par un examen ophtalmologique complet.

Le chirurgien analyse notamment :

• la surface oculaire ;
• la position des paupières ;
• les points lacrymaux ;
• les canalicules ;
• la région du sac lacrymal.

En consultation au cabinet, un sondage et/ou un lavage des voies lacrymales peuvent permettre d'évaluer leur perméabilité et d'orienter la localisation de l'obstacle.

Selon les situations, des examens complémentaires peuvent être nécessaires.

Une exploration ORL ou nasale peut notamment être indiquée lorsqu'une atteinte des fosses nasales est suspectée ou lorsqu'une chirurgie endonasale est envisagée.

 

Quand une chirurgie est-elle indiquée ?

La chirurgie est envisagée lorsqu'un obstacle mécanique des voies lacrymales est responsable d'un larmoiement gênant ou d'infections répétées.

La technique dépend essentiellement du niveau de l'obstruction.

Une sténose du point lacrymal ne se traite pas de la même façon qu'une obstruction canaliculaire ou qu'une obstruction du canal lacrymo-nasal.

Il n'existe donc pas une seule chirurgie du larmoiement, mais plusieurs techniques adaptées à la cause.

 

La plastie du point lacrymal

Lorsque l'entrée des voies lacrymales est rétrécie, une petite prothèse peut être mise en place au cabinet sous anesthésie locale afin de rouvrir le point lacrymal.

En cas d'échec, une plastie du point lacrymal peut être proposée : l'intervention consiste à élargir l'orifice afin de faciliter le drainage des larmes.

Cette intervention est destinée aux sténoses localisées du point lacrymal et ne traite pas une obstruction située plus profondément.

 

Le sondage et l'intubation lacrymale

Le sondage permet d'explorer ou de franchir certaines zones rétrécies des voies lacrymales.

Une intubation par une fine sonde de silicone peut être proposée dans certaines sténoses canaliculaires ou après certaines interventions des voies lacrymales.

La sonde reste alors temporairement en place, généralement plusieurs semaines ou plusieurs mois selon la situation.

Elle est ensuite retirée en consultation.

Chez l'adulte présentant une obstruction complète du canal lacrymo-nasal, le simple sondage n'est généralement pas le traitement de référence : une dacryocystorhinostomie est le plus souvent nécessaire.

 

La dacryocystorhinostomie ou DCR

La dacryocystorhinostomie, appelée DCR, est l'intervention de référence lorsqu'une obstruction du canal lacrymo-nasal empêche les larmes de rejoindre le nez.

Elle consiste à créer un nouveau passage entre le sac lacrymal et les fosses nasales afin de contourner la zone obstruée.

Deux principales voies d'abord existent :

La DCR externe

Elle est réalisée par une petite incision située près de l'angle interne de l'œil.

Elle permet un accès direct au sac lacrymal.

La cicatrice est généralement discrète après cicatrisation.

 

La DCR endonasale

Elle est réalisée par les fosses nasales, à l'aide d'un endoscope.

Elle ne nécessite pas d'incision cutanée.

Selon l'anatomie nasale et les habitudes chirurgicales, cette technique peut être réalisée en collaboration avec un chirurgien ORL.

Les deux techniques poursuivent le même objectif : créer un drainage durable des larmes vers le nez.

 

Une sonde en silicone est-elle toujours nécessaire après une DCR ?

Une intubation lacrymale par sonde silicone peut être mise en place au cours d'une DCR.

Son utilisation dépend cependant de la situation anatomique, de la présence éventuelle d'une atteinte canaliculaire et des habitudes du chirurgien.

Elle n'est donc pas nécessairement systématique dans toutes les DCR. Lorsqu'elle est utilisée, elle est laissée temporairement en place puis retirée secondairement.

 

Comment se déroule l'intervention ?

La chirurgie des voies lacrymales est généralement réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale.

Certaines interventions courtes peuvent être réalisées sous anesthésie locale, éventuellement associée à une sédation.

Le retour à domicile est généralement possible le jour même.

 

Quelles sont les suites après une chirurgie du larmoiement ?

Les suites dépendent de la technique réalisée.

Après une DCR, il est fréquent d'observer pendant quelques jours :

• un gonflement modéré ;
• un hématome ;
• une gêne au niveau du coin interne de l'œil ;
• une sensation d'encombrement nasal ;
• de petits saignements de nez.

Des traitements locaux ou généraux peuvent être prescrits.

Il est généralement recommandé pendant la période postopératoire d'éviter :

• de se moucher vigoureusement ;
• les efforts physiques importants ;
• les sports exposant à un choc ;
• la piscine pendant la phase initiale de cicatrisation.

Les consignes précises dépendent de l'intervention réalisée.

 

Quels résultats attendre d'une DCR ?

La dacryocystorhinostomie présente généralement un taux de succès élevé lorsque l'indication est correctement posée.

L'objectif est de permettre aux larmes de rejoindre à nouveau les fosses nasales et ainsi de réduire :

• le ruissellement sur la joue ;
• la vision brouillée par les larmes ;
• les épisodes de dacryocystite liés à la stagnation lacrymale.

Une récidive de l'obstruction reste toutefois possible dans certains cas et peut nécessiter une nouvelle évaluation.

 

Quand consulter ?

Un larmoiement persistant mérite un bilan lorsqu'il devient gênant ou s'accompagne de :

• sécrétions ;
• infections répétées ;
• douleur ;
• gonflement à l'angle interne de l'œil ;
• masse inhabituelle ;

Le bilan et la prise en charge chirurgicale relèvent d'un ophtalmologue ayant une expertise dans la chirurgie des paupières et des voies lacrymales.

Une collaboration avec un ORL peut être proposée lorsque l'anatomie nasale ou une chirurgie endonasale le justifie.

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